LA PSICHIATRIA OGGI

Con la ricerca medica e le innovazioni tecnologiche tutta la medicina soprattutto negli ultimi anni si è trasformata. Le specializzazioni si sono moltiplicate in iperspecializzazioni e il lavoro del medico in apparenza è diventato sempre più scientifico, trascurando spesso, anche per esigenze di tempi ridotti e scarsità del personale, almeno nel SSN, il rapporto col paziente. Probabilmente così l’effetto placebo proprio della relazione medico paziente con i suoi effetti psicosomatici, che è stato il cuore della storia della medicina nei secoli passati e che ancora lo è nella cultura di qualche lontano e ristretto gruppo etnico, si è rarefatto. Non voglio dire che a volte si può trasformare in un effetto nocebo. La psichiatria è entrata a far parte delle branche della medicina da non molto tempo, posto che il primo farmaco antidepressivo e il primo antipsicotico sono stati scperti entrambi per caso nei primi anni 50. Spesso si dimentica però, e lo dimenticano per primi molti psichiatri, che a tutt’oggi non sono mai state trovate lesioni o comunque aspetti anatomopatologici che spiegassero le malattie psichiatriche e tanto meno target biologici da misurare nella cura e da utilizzare nella ricerca farmacologica. Quest’ultima va avanti a forza di tentativi ed errori sulla base di principi attivi in uso a cui si provano piccole modifiche. È per questo che la ricerca di nuovi farmaci psicotropi è poco redditizia (perché quasi tutti i tentativi di sperimentazione si fermano in fase 1 o 2) e le case farmaceutiche, che come si sa sono purtroppo i centri in cui essa viene effettuata non esistendo finanziamenti sufficienti per la ricerca pubblica, non investono più su vere innovazioni.

Fatta questa premessa, da psichiatra datata, vorrei esprimere qualche nota personale su quella che mi sembra una deriva in cui versa la salute mentale nel SSN e che l’attuale PNSM di certo non sana e anzi probabilmente peggiorerà.

La medicalizzazione della salute mentale si è affermata formalmente quando sono stati creati i Dipartimenti con le UOC e le UOS, secondo il modello di tutte le altre branche specialistiche mediche, che hanno sostituito i centri territoriali (SIM) voluti e con tanta fatica poi realizzati negli anni successivi al ‘78 secondo i principi che avevano ispirato la legge 180.

Non si tratta di discriminazione professionale, in quanto anche gli psicologi potevano e possono dirigere tali strutture, ma di una scelta culturale che sanciva la superiorità del parametro biologico rispetto a quello psicosociale nell’approccio alla malattia mentale.

Nella sostanza infatti la malattia mentale veniva attribuita, al pari delle altre specialità mediche, ad un organo: il cervello, diventando l’intervento terapeurico sempre più esclusivamente farmacologico. I farmaci psicotropi agiscono sui diversi neurotrasmettitori che solo nella sperimentazione clinica, e senza una attestazione scientifica sul rapporto patogenetico di causa effetto, avevano trovato rilevanza nei vari disturbi. E qui è evidente la debolezza scientifica del costrutto: l’effetto del farmaco, che, sia ben chiaro, nessuno mette in discussione, non modifica le cause della malattia. Nelle università, per lo meno in molte di esse, le ricerche di correlazioni genetiche, ormonali, infiammatorie, immunitarie ecc. proliferano: tutte valide, per carità, ma perseguite con tale investimento di risorse che spesso e volentieri ci si dimentica di insegnare agli specializzandi i fondamenti della professionalità per cui si stanno formando. Forse la finalità è da ricercare nel tentativo di contrastare il luogo comune diffuso tra i medici, che hanno da sempre visto lo psichiatra come un medico di serie B. Al pronto soccorso accade che un paziente agitato viene visto dai colleghi che lo studiano dal punto di vista organico attraverso esami di laboratorio o strumentali, poi viene chiamato lo psichiatra: “non ha niente” è tuo!

Ma quali sono questi fondamenti che vengono sempre più trascurati nell’insegnamento? Il punto centrale è che la psichiatria non si puó fare, abbiamo detto, sulle indagini strumentali e di laboratorio, non si può fare neanche sulle “carte”, intendendo per carte le valutazioni testistiche: essa si può fare solo nell’Incontro col paziente, cioè con la persona. Incontro che significa capacità di entrare in contatto con la persona, con la sua follia, al di fuori di ogni categoria diagnostica, lasciandosi andare, perché questo è l’unico modo per trovare il senso che ogni paziente, anche il più alienato, porta dentro di sé. E a questo incontro difficilmente si è formati.

Le categorie diagnostiche del DSM, ma anche per l’ICI 10, sono fortemente riduttive perché inquadrano la malattia in termini categoriali (e falsamente dimensionali come viene sbandierato nelle ultime edizioni), che, oserei dire sono anche quasi ridicolmente numerici, e non vedono la persona malata. In questo essi sono in linea con quell’’ottica di degenerazione della medicina che ho esposto nella premessa di questo scritto. Ma la cosa più pericolosa è che molto spesso hanno sostituito i libri di testo che comprendevano la psicopatologia, la storia della psichiatria, la psicodinamica, i principi delle varie psicoterapie, la psichiatria sociale, la riabilitazione ecc. affermando la loro sacralità nella formazione specialistica. Senza parlare dell’utilizzo degli specializzandi nella ricerca come detto sopra, nella gestione anche burocratica di ricoveri ecc. Con tendenza alla scotomizzazione del paziente.

E allora quale è la finalità, quale è il guadagno consapevole o meno che sia? Bisogna distinguere quello a monte, di chi ne è l’autore da quello a valle di chi è il fruitore: lo psichiatra. Per quanto riguarda il DSM 5 è stato scritto un bel libro da Alan Francis che, cosa importantissima, è lo stesso curatore del DSM IV “Primo non curare chi è normale” che denuncia come le categorie diagnostiche si siano così ampliate da includere un numero esagerato di ipotetici pazienti, con evidenti finalità di mercato.

In passato, in un’epoca precedente all’esplosione di quello che Codeluppi nel 2011 ha definito il Biocapitalismo, la motivazione era probabilmente solo quella di semplificazione, di fruibilità. Ai tempi della mia formazione per esempio, e quindi dei primi DSM ci venne insegnato che la finalità del DSM, cosa più accettabile, era quella di strumento utile alla comunicazione fra specialisti. Aggiungerei una sicura validità in campo medico legale. Ma la semplificazione, oggi così di moda cosmica, non è un valore specie quando si tratta di umana sofferenza. Inoltre anche la modalità di lavoro che è dietro alla sua redazione, la stessa definizione di manuale statistico diagnostico e per questo ateoretico che viene sbandierata come scientificità è a guardar bene esattamente il contrario. Infatti la migliore espressione di scientificità viene proprio attestata dalla conoscenza di una eziologia e una patogenesi. Volendo si può forse meglio paragonare alla tipologia della classificazione di Linneo.

Per i fruitori, cioè gli psichiatri invece, che cosa può rappresentare oltre a una facilitazione comunicativa, una semplificazione? A mio avviso può significare una difesa, un filtro inserito fra sé e il paziente che impedisce alla fine la profondità di quell’incontro, quell’ascolto rispettoso e partecipativo che è prima corporeo che verbale, quel lasciarsi attraversare passivamente (che viene da pathos) dalla soggettività del paziente che è alla base della intuizione psicopatologica e del lavoro clinico tutto di uno psichiatra. Mi piace citare alcuni stralci della lettera ad una/o giovane specializzanda/o che già diversi anni fa Gilberto Di Petta scriveva:

“Forze commerciali della società dominata dai mezzi di comunicazione e dal consumo di massa hanno favorito un drammatico abbassamento del livello, del linguaggio, del senso stesso della psichiatria, dal punto di vista formale e dei contenuti….

Nella situazione odierna, l’impatto prodotto da questo omologamento biologico-riduzionista e dalla monotonia del linguaggio burocratico-managerial-gestionale sugli ideali e sulle pratiche della parte più colta e alfabetizzata della società, ti riguarda molto da vicino. Poiché la psichiatria è diretta espressione (non come la cardiologia, la nefrologia, l’ortopedia o altre branche medico-chirurgiche) della società nella quale essa si inscrive…

Non è solo che la forza della volgarità linguistica e culturale equipaggiata con la tecnologia all’ultima moda dei media e sponsorizzata da immense risorse manovrate dai mercati consumistici è diventata soverchiante, è anche che l’élite, quella élite che un tempo si schierava contro questa mediocrità culturale, ora è stata cancellata, e su quelli che erano i suoi vessilli la capacità di discernere è stata rimpiazzata da una voracità populista onnivora e bulimica…

Tuo compito sarà sempre più solo quello di un (illusorio) equilibratore recettoriale…”

Come rimediare a tutta questa degenerazione? Non so di concreto cosa sia attuabile, certo qualcosa che ha a che fare con l’umano… proporre una formazione mista? Che unisca la scienza con la preparazione umanistica? Un percorso universitario che implichi la frequenza obbligata nel corso della specializzazione anche di facoltà psicologico/filosofiche? Certo qualcosa che non sia lasciata al libero arbitrio dei professori universitari, la maggior parte dei quali sono soggetti alle stesse logiche che hanno portato allo stato di degrado attuale.

Una considerazione finale. Anche alla psichiatria si può applicare quell’ attualissimo principio che Ivan Illich negli anni 70 ha coniato e descritto nella foga del progresso nelle diverse attività umane, dalla medicina (nella sua Nemesi medica), alla scuola (nel suo Descolarizzare la società), al traffico… Il concetto di Controproduttivitá e in particolare di Controproduttivitá Reattiva, che incarna le conseguenze (inevitabili?) del progresso. Di esso, però, mi piace sottolineare qui il fattore umano: il desiderio di superare ogni limite, che nell’epoca della globalizzazione e del narcisismo esasperato fino e oltre il confine della psicopatia, non porta solo alla morte di Icaro ma del significante Uomo, perché la Cura è il principio fondante della civiltà.

articolo di

Simonetta Zaka

Psichiatra, psicoterapeuta di formazione psicanalitica.
Lavoro come specialista ambulatoriale del DSM Asl Bari presso la Casa
Circondariale di Bari e presso la Direzione Regionale Inail.